Fracionar recibos, cobrar por procedimentos não realizados e uso do plano por não beneficiário são práticas que corroem todo o sistema e essas fraudes encareceram o custo do plano de saúde entre 5% e 10%.
Os golpes mais comuns contra planos de saúde são:
- fracionamento de recibos para reembolso;
- cobrança por procedimentos ou exames não realizados;
- e utilização do plano de saúde por não beneficiário.
A fraude acontece quando o beneficiário, de forma deliberada, toma alguma atitude capaz de causar um prejuízo para a operadora. Pegar dois recebidos de uma única consulta para ter acesso a um reembolso maior ou emprestar a carteirinha para outra pessoa utilizar o plano são exemplos de condutas deliberadas do usuário que podem caracterizar fraude por causarem um prejuízo financeiro à operadora.
Como exemplo, antes bastava mandar nota fiscal que, em até 30 dias, as seguradoras realizavam o reembolso. Hoje tem operadora que pede também o comprovante de pagamento, o que tem acarretado numa morosidade maior para concluir o procedimento.
É importante esclarecer que o reembolso é o ressarcimento das despesas assistenciais com:
- consultas;
- exames;
- e procedimentos que são efetuadas pelo beneficiário do plano de saúde junto ao prestador de serviço e que fazem parte do Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde).
Citando dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa grandes grupos de operadoras de planos de saúde do país, diz que a estimativa é de que o mercado tenha impacto de R$ 28 bilhões com fraudes e desperdícios anualmente.
Recentemente foi formalizado ao Ministério Público de São Paulo (MP-SP) uma notícia-crime para apurar fraudes contra operadoras associadas à entidade, onde foram apresentadas notas fiscais fraudulentas para pedidos de reembolso que atingiram, aproximadamente, R$ 40 milhões.
Sendo assim, as fraudes encarecem o custo do convênio médico para todos. “O plano de saúde é regido pelo princípio do mutualismo, onde todos pagam mesmo sem usar, e todo fim de ano o plano faz um balanço de sinistralidade [percentual que foi pago pelo plano de saúde] e é neste momento que pondera todo o custo da carteira e tem que repassar ao consumidor em forma de reajuste, conhecido como VCMH, em período de renovação contratual.
Veja 5 respostas às principais dúvidas sobre o tema:
Quais são os golpes ou fraudes mais comuns?
Existem casos de reembolso de consultas, exames e procedimentos que não foram realizados, ou seja, existe a emissão da documentação, todavia, sem a efetiva prestação do serviço de saúde. Por isso, as operadoras e seguradoras têm feito investigações próprias dos casos suspeitos.
O fracionamento de recibo (2 comprovantes para a mesma consulta) pode ser considerado crime?
Apesar de ser uma prática bem comum, essa forma de atuação não é correta. A nota ou recibo sempre deve representar a prática do ato específico e, por isso, a emissão de notas ou recibos parcelados para viabilizar reembolso para o paciente pode ser considerada fraude, podendo gerar a rescisão do contrato para o segurado e eventuais ações judiciais. O médico e o serviço de saúde que tenham agido dessa forma poderão, inclusive, responder a processos éticos, cíveis e criminais.
Posso emprestar a minha carteirinha para outra pessoa?
Essa prática é fraudulenta e o titular do plano ou seguro que tenha “emprestado” a carteirinha poderá ter o contrato rescindido e responder a processos na esfera cível e criminal. A pessoa que utilizou da carteirinha “emprestada” também poderá responder a processos. Além disso, o prestador do serviço que não diligenciou para comprovação efetiva da identidade também poderá ser investigado.
O que as empresas têm feito para conter as fraudes?
Operadoras e seguradoras de saúde, especialmente no último semestre, passaram a ter uma gestão mais cautelosa com relação aos processos de reembolso e isso é justo. O que não se justifica é que elas também pratiquem atos que violem direitos legais e contratualmente garantidos dos seus segurados.
Quais as consequências para quem pratica fraudes com planos de saúde?
Para o titular, a rescisão do contrato é a primeira consequência esperada. Dependendo da gestão da operadora ou seguradora de saúde, outras medidas poderão ser impulsionadas, especialmente ações indenizatórias e a instauração de inquéritos para apuração das fraudes.
Os serviços de saúde que tenham praticado fraude (de forma consciente) poderão responder a processos éticos (dentro do conselho de classe – hospitais, clínicas, médicos e outros profissionais de saúde), inquéritos e ações cíveis também.
As consequências para usuários que aderirem à prática de fraude contra planos de saúde vão de ações cíveis para reembolso do prejuízo a demissão de funcionários. Os envolvidos podem, ainda, responder criminalmente pelo delito praticado.
